平成 年 月 日
白河市長 様
求職活動するため、保育認定に必要な同意書を提出します。
白河市
㊞
ﾌﾘｶﾞﾅ 性別
男 ・ 女
続柄
※１ 下記に該当しない場合の保育給付支給認定期間 ９０日
期間（９０日を限度とする。）又は３０日のいずれか長い期間
有 ・ 無 （有無のいずれかを○で囲んでください）
これまでの就労状況 →有の方 就労先名称（ ） 就労の期間： 年 月から 年 月まで
私は現在求職中ですが、保育園、認定こども園等に入園後、保育給付支給認定期間
私は現在求職中ですが、保育園、認定こども園等に入園後、保育給付支給認定期間
私は現在求職中ですが、保育園、認定こども園等に入園後、保育給付支給認定期間
私は現在求職中ですが、保育園、認定こども園等に入園後、保育給付支給認定期間
以内に就労証明書を提出できない場合は、保育認定を撤回し、及び登園する施設を退園
以内に就労証明書を提出できない場合は、保育認定を撤回し、及び登園する施設を退園
以内に就労証明書を提出できない場合は、保育認定を撤回し、及び登園する施設を退園
以内に就労証明書を提出できない場合は、保育認定を撤回し、及び登園する施設を退園
します。
します。
します。
します。
平成 年 月 日 署名（自筆）
※２ 入園後、就労してから起算して９０日を経過しない間に失業（解雇、事業所が倒産した場合 等を除く。）し、かつ、その期間内に求職活動による同意書を提出した場合の期間 当該就労 今後の就労予定
（具体的に記入してください）
該当者名 求職活動状況
求職活動に係る同意書
保護者氏名 保護者住所
電話 （ ）
◇求職活動の状況を詳しく記入してください。
ハローワークの登録証等があれば、写しを添付してください。
記
生年月日
